De Sleutel Logo

Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



maandag 02 maart 2009 00:00

'Anders gaan denken over middelenmisbruik'

Dat is de titel van een recente publicatie van twee toonaangevende auteurs in de sector -William R. Miller en Kathleen M. Carroll - waarin de groeiende kloof tussen de pijlsnel evoluerende wetenschappelijke inzichten op het vlak van middelenmisbruik en verslaving enerzijds en de slechts langzaam bijbenende klinische praktijk anderzijds op tafel wordt gebracht.

Wat toont de wetenschap aan en wat zouden wij met die kennis en inzichten moeten doen?

Het boek "Rethinking Substance Abuse1" biedt een zeer toegankelijk overzicht van hoe behandeling en preventie eruit zou kunnen zien indien de klinische praktijk gebaseerd was op de huidige beste kennis en wetenschap terzake. Jammer genoeg is dit boek niet beschikbaar in het Nederlands, waardoor die toegankelijkheid al meteen enkele treden lager zakt ...

$$R1

“Dit boek zet op een rijtje wat wetenschappelijk bewezen is en zegt wat we met die kennis en inzichten moeten doen?”

 

William R. Miller kennen we het beste van zijn basiswerk samen met Rollnick S., uit de jaren zeventig over motiverende gespreksvoering3. Een boek dat iedereen werkzaam in de sector zou moeten gelezen hebben. Dit boek, dat wel in het Nederlands werd gepubliceerd, vormt zowat de bijbel voor heel wat preventiewerkers en hulpverleners die gedragsverandering beogen met hun interventies. Wereldwijd is hieruit een beweging gegroeid van mensen die zich inschrijven in de theorie en praktijk van de motiverende gespreksvoering. Het recept is eenvoudig: verandering is een natuurlijk proces dat verschillende fasen kent, waarbij de fase van ambivalentie, gekenmerkt door in conflict zijnde emoties mbt gebruik, een sleutelfase is. Teveel nadruk op de noodzaak van verandering vermeerdert de weerstand tegen verandering, waardoor de interventie contraproductief wordt.  Maar, ... motiverende gespreksvoering is wel een specifieke methode die aan een aantal criteria moet voldoen. Analyse van de praktijk leerde dat veel praktijken motiverende gespreksvoering worden genoemd zonder het te zijn. Alvast een gegeven om over na te denken.

Nu terug naar het boek van 2006. Na een algemene introductie van de auteurs worden de wetenschappelijke inzichten uitgewerkt vanuit de drie invalshoeken van het bio-psycho-sociaal model, dat in de verslavingszorg wordt aangehangen. Het zijn telkens toonaangevende denkers die een stukje van de puzzel uit de doeken doen. Het gaat over wat de medische beeldvorming van de hersenen ons kan vertellen. We leren over de rol van genetische aspecten van stoornissen op het vlak van middelenmisbruik. De realiteit van natuurlijke veranderingsprocessen in iemands levensloop is aan de orde, maar ook het ontwikkelingspsychologisch perspectief in verband met risico’s tot het ontwikkelen van problemen met middelengebruik. Er wordt stilgestaan bij het ontbreken van inzichten uit etnografisch onderzoek: hoe worden bepaalde gedragspatronen overgenomen, wat is de eigen cultuur van elk individueel behandelingscentrum, hoe verlopen de behandelingsprocessen eigenlijk, ... Enkel het vijfde en laatste deel bespreekt bestaande interventies en goede praktijken, ondermeer gebaseerd op gedragstherapie en op farmacotherapie, maar ook op religie en spiritualiteit. De conclusie van het boek is (1) dat we nood hebben aan een ontvankelijk en effectief behandelingssysteem voor middelenmisbruik én (2) dat de bestaande kennis en wetenschap te herleiden is tot 10 grote principes.

$$R3

Druggebruik is gekozen gedrag, maar niemand kiest voor verslaving

Een eerste principe is dat druggebruik gekozen gedrag is, dat beïnvloed wordt door dezelfde principes van leren en van motivatie die ook ander menselijk gedrag vorm geven. Gewezen wordt op het wilsgebonden aspect van druggebruik, op de persoonlijke verantwoordelijkheid en op de rol van intentionele verandering. Verandering houdt een soort ‘click’ in. Het vraagt dus ook interventies die de druggebruiker benaderen als een actieve deelnemer in het begeleidingsproces, als een persoon die zelf keuzes maakt. Een tweede principe is dat drugproblemen gradueel groeien en zich uiten op een continuüm naar ernstgraad. Niemand kiest ervoor om verslaafd te worden en er is geen duidelijk moment waarop mensen wel of niet verslaafd raken. De samenleving dient dus in zijn antwoord op het fenomeen van (problematisch) druggebruik te voorzien in een zeer brede waaier van preventie en hulpverlening naargelang de ernst van het probleem.

 

Hoe vroeger ingrijpen, hoe beter. Een korte interventie is al goud waard

Hoe vroeger men uit de neerwaartse spiraal van verslaving gehaald wordt, hoe gemakkelijker. Dit hangt samen met een derde principe. Drugproblemen zijn namelijk geneigd zichzelf in stand te houden. Dat komt omdat drugs bijzonder sterke bekrachtigers zijn (vijfde principe). Verslavingsgedrag kan dus zeer goed weerstaan aan diverse andere vormen van gedragsbeïnvloeding zoals iemands overtuiging, religie, straf of zelfcontrole. Drugproblemen hangen ook samen met iemands mogelijkheden en/of beperkingen om behoeften uit te stellen. Wie daar moeite mee heeft, is ook kwetsbaarder voor druggebruik. Een vierde principe verwijst naar het belang van motivatie factoren om druggebruik te begrijpen. Ook veranderingspatronen verwijzen naar motivatie. Vaak is er sprake van een beslissend moment of een beslissende gebeurtenis waardoor iemand die ‘click’ tot veranderen maakt. Eenmaal een persoonlijk engagement wordt aangegaan, is nog weinig bijkomende hulp nodig. Motivatie staat dus centraal, betere resultaten worden bereikt met meer sessies en er is weinig reden om met interventies te wachten tot iemand volledig is weggezakt in de problemen. Een korte interventie kan al een aanzet geven tot minderen of stoppen van gebruik.

 

De risico- en beschermende factoren zijn bekend

Het zesde principe verwijst naar het feit dat drugproblemen zich ook niet voordoen als een geïsoleerd gegeven. Vaak zijn drugproblemen onderdeel van met elkaar samenhangende gedragingen. Het zijn die samenhangende gedragingen die we via interventie moeten kunnen doorbreken. Bovendien zijn er wel degelijk identificeerbare én veranderbare risico- en beschermende factoren voor drugproblemen (zevende principe). De spreiding van drugproblemen in de bevolking is niet toevallig. Men kan subgroepen in de samenleving identificeren die meer risico lopen. Omgekeerd is de toegang tot niet-druggebonden positieve ervaringen en gevoelens van zelfbevestiging een beschermende factor: een hechte kwaliteitsvolle relatie, werkgebonden erkenning, persoonlijke kwaliteiten en vaardigheden. Effectieve preventie en interventie kunnen dus best daarop gericht zijn.

 

De betekenis van familiale en sociale context

Drugproblemen doen zich voor in een familiale context, een achtste principe. Binnen de familiale context zijn risicofactoren én beschermende factoren bekend. Als ouders zelf drugs gebruiken is dat een risicofactor. Hun kinderen hebben minder kans een risicobelemmerende opvoeding te krijgen, waarbij ze leren zichzelf organiseren, begrenzen en ontplooien. Omgekeerd is het afwijzen van druggebruik door de ouders een beschermende factor, net zoals het uitstellen van eerste gebruik, een consistente ondersteunende opvoeding en ouderlijke betrokkenheid bij de handel en wandel van de kinderen. Als effectieve interventie ten aanzien van ouders worden vermeld: het verstevigen van hun vaardigheden om op een positieve manier met hun kinderen te praten, hen te volgen en wederkerigheid op te bouwen in het uitwisselen van positieve waardering. Ook de bredere sociale context is bepalend (negende principe). We weten dat er op dat vlak ook regionale en culturele verschillen bestaan. In een cultuur waarin  geen genotsmiddelengebruiken de norm is en op druggebruik een negatief oordeel rust, lijkt druggebruik minder voor te komen, maar een bestraffend optreden vanuit diezelfde cultuur werkt niet om het  druggebruik te doen afnemen. Gedragsnormen kunnen ook misleiden: personen die druggebruik in een bevolking overschatten, zijn doorgaans zelf gevoeliger om ook te starten met gebruik. Waar werkloosheid of relatiebreuk problematisch gebruik kan bevorderen, vormen nieuwe cruciale verantwoordelijkheden en/of rollen via werk, relatie, ouderschap vaak drugsvervangende positieve bekrachtigers.

 

De kwaliteit van de therapeutische relatie doet ertoe

Een tiende principe is dat de therapeutische relatie ertoe doet. Met andere woorden verbondenheid speelt een belangrijke rol. De resultaten van verschillende behandelaars kunnen duidelijk van elkaar verschillen, ook al gebruiken ze eenzelfde handboek of protocol. Warmte en empathie zijn van cruciaal belang. Al vanaf een tweede sessie is de beoordeling door de cliënt van de relatie met zijn behandelaar een goede voorspeller van het resultaat. Motivatie ontstaat in de interpersoonlijke communicatie over en weer tussen cliënt en begeleider. Een lage caseload is vaak toe te schrijven aan de slechte resultaten van slechts één begeleider.

$$R2

Het vergroten van de motivatie en het engagement tot veranderen moet eigenlijk een eerste doel zijn voor elke interventie.

 

10 belangrijke aanbevelingen

1.      Interventies zijn geen specialistische aangelegenheid. Interventies zouden gedeeld moeten worden door meerdere publieke en private sectoren. De meeste veranderbare risico- en beschermende factoren zijn niet drugspecifiek, maar beïnvloeden een resem aan persoonlijke en sociale kwalen.

2.      Zorg ervoor dat je het volledige spectrum van drugproblemen screent en je niet enkel focust op de ergste gevallen.

3.      Probeer het gebruiken van drugs en drugproblemen te begrijpen in een bredere context van leven en voorzie een ruime/veelomvattende zorg (comprehensive care)

4.      Kijk verder dan de individuele cliënt, voor een beter zicht op de oorzaken en de oplossingen voor het druggebruik en de ermee samenhangende problemen.

5.      Het vergroten van de motivatie en het engagement tot veranderen zou eigenlijk een eerste doel en sleutelcomponent moeten zijn voor elke interventie.

6.      Het veranderen van een goed opgebouwd patroon van druggebruik begint doorgaans met het doorbreken van dat patroon: een eerste periode van onthouding realiseren. Door anderen opgelegde onthouding  zou echter minder effectief zijn dan één  waarvoor de cliënt zélf kiest. Contingency management is op dit principe gebaseerd: wanneer er geen drugs worden gebruikt krijgt de betrokkene een beloning die krachtig genoeg is om een volgende keer opnieuw geen drugs te gebruiken.

7.      Verstevig de positieve ervaringen die samengaan met niet-gebruik en breid de toegang tot alternatieve bronnen voor gevoelens van waardering en positieve bekrachtiging uit.

8.      Verminder de belonende aspecten die samenhangen met druggebruik. Een succesvolle interventie maakt het leven van de betrokkene niet nog meer miserabel, maar biedt veeleer een ander meer belonend alternatief.

9.      Maak hulpverleningsdiensten gemakkelijk toegankelijk, vlot bereikbaar, verwelkomend, hulpvaardig, sterk, snel en aantrekkelijk. Vermijd bij voorbaat alle negatieve indrukken die iemand kan opdoen wanneer hij of zij al zijn moed heeft bijeengeraapt om een eerste stap naar de hulpverlening te zetten

10.  Gebruik op evidentie gebaseerde benaderingen. Een van de belangrijkste determinanten van hoe cliënten het in de behandeling zullen doen, is de hulpverlener aan wie de cliënt werd toevertrouwd! Houd er ook rekening mee dat niet alle op evidentie gebaseerde behandelingen in alle programma’s en bij elke bevolkingsgroep hetzelfde effect zullen hebben.

Veerle Raes

Lees hierna enkele goede praktijk-voorbeelden die momenteel binnen De Sleutel dagelijks gebruikt worden.

Lees hierna tevens wat het onderscheid is tussen efficiënt en effectief. Bij de keuze voor een bepaalde behandeling moeten we ons immers ook afvragen of  een interventie die werkt, ook effectief is? Slaagt dergelijke interventie erin om de beoogde resultaten te bereiken?

 

 

Referenties

1.       Miller W.R. & Carroll K.M. (Eds.) Rethinking Substance Abuse. What the science shows and what we should do about it. New York, The Guilford Press, 2006 (320p)

2.       Miller W.R., Sorensen J.L., Selzer J.A., Brigham G.S. Disseminating evidence-based practices in substance abuse treatment: A review with suggestions. JSAT 31 (2006) 25-39

3.       Miller W. R., Rollnick S: Motivational interviewing: Preparing people for change. New York, Guilford Press, 2002 [L.van der Leer (vert), Motiverende gespreksvoering. Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem, Uitgeverij Ekklesia, 2005(1°druk)]

4.       Miller W.R., Zweben J., Johnson, W.R. Evidence based treatment: why, what, where, when and how? JSAT 29 (2005) 267-276

 

filmpjeimage

Inschrijven E-zine

Invalid Input

Gelieve akkoord te gaan met onze privacy overeenkomst.
Bekijk de privacy voorwaarden.